स्वास्थ्य बीमा दावा दो तरह का होता है: कैशलेस और रिम्बर्समेंट (प्रतिपूर्ति)। ज्यादातर स्वास्थ्य बीमा कंपनियां सूचीबद्ध हॉस्पिटल में इलाज कराने पर कैशलेस सुविधा प्रदान करती है जिसमें पॉलिसी धारक को अस्पताल के खर्चे खुद से नहीं देने पड़ते। लेकिन कुछ बीमा कंपनियां कैशलेस सुविधा प्रदान नहीं करती ऐसे में पॉलिसी धारक को हस्पताल, टेस्ट, एक्स रे, और दवाइयों जैसे खर्चे अपनी जेब से देने पड़ते हैं और बाद में रिम्बर्समेंट मोड के तहत वह कंपनी को असली बिल दिखाकर क्लेम ले सकता है। अगर आपकी पॉलिसी में कैशलेस और रिम्बर्समेंट दोनों ऑप्शन है तो यह आप पर निर्भर करता है कि आप कौन से ऑप्शन का चुनाव करते हैं लेकिन ऐसी स्थिति में कैशलेस मोड चुनना ही बेहतर होता है। यहां हम देखेंगे कि हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम कैसे किया जाता है।

आपकी जानकारी के लिए यह पोस्ट हमारी स्वास्थ्य बीमा दावा सीरीज का एक हिस्सा है जिसमें हमने हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम से संबंधित जानकारी देने की कोशिश की है।

पोस्ट 1: आसानी से हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम लेने के लिए उपयोगी टिप्स
पोस्ट 2: स्वास्थ्य बीमा दावा कैसे करें? (अभी आप यहां पर हैं)
पोस्ट 3: बीमा कंपनी इंश्योरेंस क्लेम देने से मना करे तो क्या करें?

स्वास्थ्य बीमा दावा

जैसे कि ऊपर बताया गया है स्वास्थ्य बीमा योजना के तहत मेडिक्लेम दर्ज करने के दो तरीके हैं: कैशलेस और प्रतिपूर्ति। तो हम दोनों ही तरीकों से देखेंगे दावा कैसे किया जाता है।

कैशलेस स्वास्थ्य बीमा दावा – Cashless claim

कैशलेस स्वास्थ्य बीमा दावे में, बीमित व्यक्ति अपनी जेब से कुछ भी भुगतान किए बिना स्वास्थ्य सेवाओं को प्राप्त कर सकता है। बीमा कंपनी इंश्योर्ड वैल्यू के भीतर सभी अस्पताल और चिकित्सा खर्चों का भुगतान करती है। पॉलिसीधारक को अपने बीमाकर्ता से अस्पतालों के नेटवर्क की एक सूची प्राप्त होती है जहां वह कैशलेस सेवाओं का लाभ उठाने के लिए स्वास्थ्य बीमा पहचान पत्र के साथ उपचार सुविधाओं का लाभ उठाने के लिए जा सकती है।

ध्यान रखें: सभी अस्पतालों में कैशलेस सुविधा नहीं होती है। सिर्फ कंपनी द्वारा मान्यता प्राप्त अस्पताल में ही कैशलेस सुविधा ली जा सकती है।

रिम्बर्समेंट स्वास्थ्य बीमा दावा – Reimbursement claim

जब भी कोई चिकित्सा आपातकालीन स्थिति उत्पन्न होती है तो बीमित व्यक्ति को नजदीक के किसी भी गैर-सूचीबद्ध हस्पताल में ले जाया जा सकता है। एक बार व्यक्ति को अस्पताल में भर्ती करवाने के बाद 24 से 48 घंटों के बीच इंश्योरेंस कंपनी को सूचित करना जरूरी होता है।

प्रतिपूर्ति दावे में, रोगी सभी अस्पताल के खर्चों का भुगतान करता है और दुर्घटना या बीमारी के इलाज के बाद पॉलिसीधारक आवश्यक दस्तावेज जैसे कि अस्पताल में भर्ती होने का फॉर्म, डिस्चार्ज फॉर्म, अस्पताल के बिल, दवाइयों के बिल आदि तैयार करता है और रिम्बर्समेंट क्लेम करता है।

रिम्बर्समेंट स्वास्थ्य बीमा दावे में, रोगी सभी अस्पताल के खर्चों का भुगतान करता है और दुर्घटना या बीमारी के इलाज के बाद पॉलिसीधारक आवश्यक दस्तावेज जैसे कि अस्पताल में भर्ती होने का फॉर्म, डिस्चार्ज फॉर्म, अस्पताल के बिल, दवाइयों के बिल आदि तैयार करता है और रिम्बर्समेंट क्लेम करता है।

पॉलिसीधारक बिना किसी आपात स्थिति के भी गैर-सूचीबद्ध अस्पतालों में इलाज करवा सकते है और बाद में स्वास्थ्य बीमा दाव दायर कर सकते हैं। लेकिन कंपनी को इसके बारे में दिए गए समय में बताना जरूरी होता है।

ध्यान दें: कुछ पॉलिसियों में सिर्फ एंपेनल्ड हॉस्पिटल में ही इलाज करवाया जा सकता है ज्यादा जानकारी के लिए अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से संपर्क करें।

मेडिकल इंश्योरेंस क्लेम आसानी से लेने के लिए कुछ महत्वपूर्ण बिंदु:

• आपातकालीन स्थिति को छोड़कर परेशानी मुक्त स्वास्थ्य बीमा दावा लेने के लिए हमेशा सूचीबद्ध अस्पतालों में जाना चाहिए। इससे क्लेम लेने में कोई परेशानी नहीं होती है।
• स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी सभी जोखिमो के लिए सुरक्षा प्रदान नहीं करती है इसीलिए अपने नीति दस्तावेजों को ध्यान से पढ़ें और जाने कि आपकी पॉलिसी क्या कवर करती है और क्या नहीं और अपने क्षेत्र में सूचीबद्ध अस्पतालों की सूची देखें।
• गैर-सूचीबद्ध अस्पतालों से उपचार प्राप्त करते समय, परेशानी मुक्त दावे निपटारे के लिए सभी दस्तावेजों और उपचार के बिलों को संभाल कर रखें।
• जितनी जल्दी हो सके अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता को सूचित करें और स्वास्थ्य बीमा दावा दायर करने की प्रक्रिया के लिए पूछें।
• सभी आवश्यक पॉलिसी दस्तावेज जैसे हेल्थ कार्ड, पॉलिसी दस्तावेज इत्यादि साथ में ले जाएं।
• आप अपने इंश्योरेंस एजेंट से भी मदद ले सकते हैं यह उसकी भी जिम्मेदारी होती है कि आपको आसानी से क्लीन मिले।

स्वास्थ्य बीमा दावा कैसे करें?

1. कैशलेस दावा करने की प्रक्रिया

यदि आपकी स्वास्थ्य बीमा कंपनी कैशलेस उपचार सुविधा प्रदान करती है तो आपको इसका लाभ उठाना चाहिए। अगर बीमाधारक को कंपनी द्वारा सूचीबद्ध हॉस्पिटल में भर्ती करवाया गया है तो स्वास्थ्य योजना के तहत कैशलेस दावा दर्ज करने की प्रक्रिया नीचे दी गई है।

अगर आपको नहीं पता है कि आपका अस्पताल कंपनी द्वारा मान्यता प्राप्त है या नहीं तो आप अस्पताल के कर्मचारियों से इसका पता लगा सकते हैं या अपनी बीमा कंपनी की वेबसाइट पर जाकर इंपैनल्ड हॉस्पिटल की सूची डाउनलोड कर सकते हैं या अपने हेल्थ इंश्योरेंस एजेंट से बात कर सकते हैं।

अपना हेल्थ कार्ड दिखाएं

सूचीबद्ध अस्पताल में स्वास्थ्य बीमा दावा लेना बहुत आसान होता है आपको बस अपना हेल्थ इंश्योरेंस कार्ड अस्पताल की सहायता डेस्क को दिखाना होता है और वह आपका क्लेम दर्ज कर देते हैं। अस्पताल को बताएं कि आप कैशलेस सुविधा का लाभ उठाना चाहते हैं और अपने बीमाकर्ता द्वारा जारी किए गए अपने स्वास्थ्य कार्ड को दिखाएं।

आपको क्लेम फॉर्म अस्पताल सहायता डेस्क में जमा करने की आवश्यकता हो सकती है या इसे नामित नंबर पर फैक्स करने की (अस्पताल से इसके बारे में पूछें)।

नकद रहित सुविधा में, आपको कुछ और करने की आवश्यकता नहीं है हालांकि आप यह सुनिश्चित करने के लिए अस्पताल के ग्राहक सेवा विभाग से संपर्क कर सकते हैं कि आप नकदी रहित सुविधा का लाभ उठा रहे हैं या नहीं।

बीमा कंपनी को भी इसके बारे में सूचित कर दिया जाना चाहिए। आमतौर पर इंपैनल्ड हॉस्पिटल में कंपनी का अपना विभाग या कर्मचारी भी होता है वहां पर जाकर उन्हें सूचित किया जा सकता है या कंपनी के टोल-फ्री नंबर पर कॉल करके भी सूचित किया जा सकता है।

दावा प्रक्रिया

एंपेनल्ड हॉस्पिटल में इलाज कराने के लिए पॉलिसीधारक को अपनी ओर से ज्यादा कुछ नहीं करना पड़ता बस अपना पहचान पत्र जो कि बीमा कंपनी द्वारा जारी किया गया है वही दिखाना होता है। पहचान और नीति दस्तावेजों की पुष्टि करने के बाद, अस्पताल उपचार शुरू कर देगा।

दस्तावेजों को जांचने के बाद हॉस्पिटल अस्पताल बीमा कंपनी को सूचित कर देता है और आपका कैशलेस क्लेम शुरू हो जाता है।

अस्पताल में भुगतान

छुट्टी देने के बाद, अस्पताल बीमाकर्ता को बिल भेज देगा और सभी बिलों का भुगतान करने के बाद, पॉलिसीधारक को उपचार खर्चों के बारे में सूचित कर दिया जाता है। अगर इलाज का खर्चा बीमा के सम-इंश्योर्ड से ज्यादा हो जाता है तो बाकी की रकम पॉलिसीधारक को खुद अदा करनी पड़ती है हॉस्पिटल से डिस्चार्ज लेते समय।

2. प्रतिपूर्ति दावा प्रक्रिया

अगर बीमित व्यक्ति को गैर-सूचीबद्ध अस्पताल से उपचार मिल रहा है तो उसे रिम्बर्समेंट दावा दर्ज करने के लिए बीमा कंपनी द्वारा जारी दिशानिर्देशों का सख्ती से पालन करना चाहिए। यहां पर बहुत सारे लोग गलती कर देते हैं और वह कंपनी द्वारा बताई गई प्रक्रिया का पालन नहीं करते जिसके कारण बाद में उनको स्वास्थ्य बीमा क्लेम रिजेक्शन जैसी स्थितियों का सामना करना पड़ जाता है।

इसलिए अगर इलाज गैर-सूचीबद्ध हॉस्पिटल से लिया जा रहा है तो अपनी ओर से सभी सावधानियां बरतें। स्वास्थ्य बीमा के तहत प्रतिपूर्ति स्वास्थ्य बीमा दावा दर्ज करने के लिए नीचे दिए गए चरणों का पालन करें।

हमारे पिछले पोस्ट में हमने कुछ जरूरी बातें बताई थी जिनका पालन करने से कंपनी स्वास्थ्य बीमा क्लेम देने से मना नहीं कर पाएगी। उस पोस्ट को पढ़ने के लिए ऊपर दिए गए लिंक पर क्लिक करें।

ध्यान दें: सभी इंश्योरेंस पॉलिसियों में प्रतिपूर्ति का विकल्प नहीं होता है। आमतौर पर एक प्रतिपूर्ति स्वास्थ्य बीमा दावा दाखिल करने के लिए नीचे दिए गए चरणों का ही पालन करना होता है। लेकिन फिर भी अपनी इंश्योरेंस कंपनी से पूछ लेना चाहिए कि आपको हेल्थ इन्शुरन्स क्लेम लेने के लिए क्या प्रक्रिया का पालन करना पड़ेगा।

बीमा दावा प्रक्रिया

बीमा कंपनी को सूचित करें

सबसे पहले और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि स्वास्थ्य बीमा कंपनी को सूचित करें कि बीमित व्यक्ति को अस्पताल में भर्ती कराया गया है। कंपनी को नजदीकी दफ्तर में जाकर, कॉल, ईमेल और पोस्ट के माध्यम से सूचित कर सकते हैं।

आजकल कई बीमा कंपनियां ऑनलाइन दावा जमा करने की पेशकश करती हैं इसलिए आपको अपने बीमाकर्ता की वेबसाइट पर जाना चाहिए और यदि वह ऑनलाइन दावा जमा करने देता है तो बस अपना दावा अनुरोध भरें।

इस बीच, आप अन्य तरीकों का भी उपयोग कर सकते हैं। कुछ अच्छी बीमा कंपनियां पॉलिसीधारकों को गैर-सूचीबद्ध अस्पतालों में इलाज में मदद करने के लिए फील्ड डॉक्टरों को असाइन करती हैं।

सभी दस्तावेजों को रखें

उपचार के लिए प्रासंगिक सभी मूल दस्तावेज और बिल रखें। स्वास्थ्य बीमा दावा फ़ॉर्म भरते समय आपको मूल दस्तावेज़ या उनकी प्रतियां जमा करने की आवश्यकता होगी। प्रतिपूर्ति दावा में असली बिल होना बहुत जरूरी होता है।

अस्पताल के बिलों का भुगतान करें

छुट्टी मिलने पर, अस्पताल के बिलों का भुगतान करें।

बिल और डिस्चार्ज प्रमाणपत्र एकत्र करें

उपचार के भुगतान के बाद, अस्पताल से अपने बिल और मूल दस्तावेज एकत्र करें। हॉस्पिटल से डिस्चार्ज सर्टिफिकेट और सभी टेस्ट रिपोर्ट लेना ना भूलें।

दावा दर्ज करें

बीमा कंपनी के निकटतम कार्यालय में मूल अस्पताल दस्तावेजों के साथ रिम्बर्समेंट स्वास्थ्य बीमा दावा सबमिट करें (सभी दस्तावेजों की प्रतियां रखना न भूलें)। ऐसा करने के लिए आप अपने इंश्योरेंस एजेंट की सहायता भी ले सकते हैं।

क्लेम सेटेलमेंट

निर्दिष्ट समय सीमा के भीतर, बीमा कंपनी सभी दस्तावेजों की प्रमाणिकता जांचने के बाद आपको सूचित करेगी कि आपका स्वास्थ्य बीमा दावा स्वीकार या अस्वीकार कर दिया गया है। कंपनी द्वारा दावा स्वीकार किए जाने की स्थिति में जल्दी ही आपके बैंक अकाउंट में या डिमांड ड्राफ्ट द्वारा कंपनी द्वारा पैसे भेज दिए जाते हैं।

यदि बीमाकर्ता आपके दावे को खारिज कर देता है तो अस्वीकृति के कारण के साथ आपको एक पत्र द्वारा अधिसूचित किया जाएगा। आमतौर पर हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी कोई भी दावा देने से मना नहीं करती लेकिन कुछ कारणों में ऐसा हो सकता है।