Health Insurance में जिन रोगों/स्थितियों/घटनाओं को शामिल नहीं किया जाता है उनको Health insurance exclusions कहा जाता है। ऐसी कई प्रकार की चिकित्सीय स्थितियां हैं जो आपकी Health Insurance Policy Cover द्वारा कवर नहीं की जाती। इसलिए आपके लिए सावधानीपूर्वक पढ़ना अच्छा होगा कि आपकी पॉलिसी में कौन-कौन से एक्सक्लूजन मौजूद है?
आम तौर पर, health insurance policy खरीदने के बाद बीमित व्यक्ति को ईमेल या डाक के माध्यम से अपने नेटवर्क में डॉक्टरों की एक सूची के साथ नियमों और शर्तों की सूची भी प्राप्त होती है।
Health Insurance Claim Rejection की संभावनाओं को कम करने के लिए पॉलिसी से संबंधित सभी नियमों, Health insurance exclusions और शर्तों को पढ़ना बेहद महत्वपूर्ण है। यह उल्लेखनीय है कि बीमा कंपनियां विशिष्ट नीति में बताए गए नियमों और शर्तों का सख्ती से पालन करती हैं।
जिसका मतलब है कि ग्राहक के दावे को खारिज कर दिया जाएगा यदि चिकित्सा आपातकाल की स्थिति को ग्राहक की पॉलिसी द्वारा कवर नहीं किया जाता।
इसलिए, यह सलाह दी जाती है कि स्वास्थ्य बीमा खरीदने से पहले Health insurance exclusions और पॉलिसी ब्रोचर को पढ़े और खरीदने के बाद पॉलिसी के सभी नियम और शर्तों को तुरंत समझे। हेल्थ इन्शुरन्स खरीदने से पहले नियमों और शर्तों को पढ़ना ज्यादा फायदेमंद होता है इसके लिए आप अपने इन्शुरन्स एजेंट या कंपनी से पॉलिसी ब्रोचर मांग सकते हैं।
इस पोस्ट में, हम प्रमुख बहिष्करण (exclusions) को हाइलाइट कर रहे हैं जो लगभग सभी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में उपलब्ध होते हैं। Health insurance exclusions की पूरी जानकारी आपके बीमाकर्ता के पॉलिसी दस्तावेजों से प्राप्त की जा सकती है।
अक्सर, ग्राहक मानते हैं कि उनकी हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी अस्पताल में किए गए सभी चिकित्सा खर्चों को कवर करती हैं।
लेकिन असल में ऐसा नहीं होता, आपके बीमाकर्ता केवल कुछ प्रकार के चिकित्सा खर्चों को कवर करते हैं। हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी में कुछ प्रमुख एक्सक्लूजन (exclusions) यहां दिए गए हैं।
Things Health insurance Does Not Cover - Health Insurance Exclusions
30 दिन प्रारंभिक Waiting Period
अक्सर Insurance Companies हेल्थ इन्शुरन्स पॉलिसी के पहले 30 दिनों के लिए चिकित्सा खर्चों के लिए health insurance cover प्रदान नहीं करती हैं। शुरू के 30 दिन में सिर्फ दुर्घटना से संबंधित चिकित्सा खर्चों का दावा किया जा सकता है। प्रारंभिक प्रतीक्षा अवधि के 30 दिनों के अनुसार, आपका बीमाकर्ता पॉलिसी के पहले 30 दिनों में चिकित्सा खर्चों (आपातकालीन को छोड़कर) के लिए आपको कोई दावा करने के लिए उत्तरदायी नहीं होता है।
यह नियम अगले वर्षों में लागू नहीं होता है। हेल्थ इन्शुरन्स नवीनीकृत होने पर health insurance first 30 days waiting period फिर से लागू नहीं होती है। लेकिन अगर पॉलिसी को बंद करके फिर से शुरू किया जाता है तो फिर से 30 दिन की प्रतीक्षा से लागू होगी।
मौजूदा मेडिकल स्थितियां
कोई health insurance company पहले 3-5 वर्षों के लिए मौजूदा चिकित्सा स्थितियों को कवर नहीं करती है। पूर्व-मौजूदा चिकित्सा स्थितियां वह बीमारियां हैं जिनसे बीमित व्यक्ति स्वास्थ्य बीमा लेते वक्त पीड़ित होता है। यही कारण है कि बीमा कंपनी यह पता लगाने के लिए बीमित व्यक्ति की चिकित्सा परीक्षा आयोजित करती है कि वह किसी भी पुरानी बीमारी से पीड़ित है या नहीं।
Health insurance exclusions अनुसार, शुरू के 3 से 5 वर्षों तक धीरे-धीरे बढ़ने वाली बीमारियां जैसे कि थायराइड की बीमारी आदि को कवर नहीं किया जाता।
कुछ बीमारियों के कवर लेने के लिए प्रतीक्षा अवधि होती है
30 दिनों की प्रारंभिक प्रतीक्षा अवधि की तरह, बीमा कंपनियां कुछ प्रकार की बीमारियों के लिए कवरेज प्रदान नहीं करती हैं। सूचीबद्ध बीमारियों के लिए कवर पॉलिसीधारक लगातार प्रीमियम का भुगतान करते हुए दूसरे-तीसरे पॉलिसी वर्ष के शुरू होने पर ले सकता है।
यह भी ध्यान देने योग्य है कि यदि अनुग्रह अवधि की समाप्ति के बाद पॉलिसी को दोबारा से शुरू किया जाता है तो सभी प्रकार के बहिष्करण और प्रतीक्षा अवधि (हेल्थ इन्शुरन्स एक्सक्लूजन) को पुनः लागू किया जाएगा। यहां कुछ बीमारियां हैं जो health insurance cover waiting period for critical illness में डालती हैं।
सही Health insurance exclusions आपकी पॉलिसी पर लिखी होगी लेकिन लगभग सभी पॉलिसियों में इन बीमारियों के लिए प्रतीक्षा अवधि होती है।
- जोड़ों का बदलना शुरू के दो-तीन साल कवर नहीं किया जाता। लेकिन अगर दुर्घटना की वजह से जोड़ों को बदलना पड़ता है तो इसे कवर किया जाता है।
- बवासीर, पेट संबंधी रोग और डुओडेनल अल्सर
- पित्त और मूत्र प्रणालियों में पथरी होना
- सभी प्रकार के हर्निया और ट्यूमर
- गठिया/संधिशोथ/संधिशोथ/ऑस्टियोआर्थराइटिस/डिस्क प्रोलैप्स
- मोतियाबिंद
- डाइलेशन और क्यूरेटेज
- वैरिकाज - वेंस
- मधुमेह
- लेज़र शल्य चिकित्सा
- सौम्य प्रोस्टेटिक हाइपरट्रोफी
- टॉन्सिल/ कंठग्रंथि पर सर्जरी
Permanent health insurance exclusions
सभी बहिष्कारों के अलावा, स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में कुछ Permanent health insurance exclusions हैं जिसका मतलब है कि सीपीडीओ को हेल्थ इन्शुरन्स में कभी कवर नहीं किया जाता। जहां एक निश्चित समय अवधि के बाद अन्य एक्सक्लूजन में बीमाकृत चिकित्सा खर्च और सेवाओं के लिए योग्य हो जाता है वहीं Permanent health insurance exclusions में ऐसा कुछ भी नहीं होता।
लगभग सभी कंपनियों के समान परमानेंट एक्सक्लूजन होते हैं फिर भी अपने स्वयं के नीति दस्तावेज पढ़ने से आपको बेहतर मार्गदर्शन मिल सकता है।
Permanent health insurance exclusions list:
- किसी भी तरह की जीवन समर्थन प्रणाली जैसे कि लाइफ सपोर्ट सिस्टम जो स्वास्थ्य की पिछली स्थिति को पुनर्स्थापित नहीं कर सकती है।
- युद्ध, परमाणु युद्ध, दंगा, रासायनिक संदूषण, आतंकवाद के कार्य आदि के कारण किसी भी बीमारी या चोट के लिए दावा नहीं किया जा सकता।
- अगर बीमित व्यक्ति जानबूझकर खतरे की स्थिति में खुद को डालता है तो वह किसी भी तरह के दावे का हकदार नहीं होता।
- अगर बीमित व्यक्ति अस्पताल में किसी भी प्रकार के उपचार की आवश्यकता के बिना रह रहा है।
- कॉस्मेटिक सर्जरी: अगर बीमाकृत व्यक्ति अपनी वेशभूषा में सुधार करने के लिए एक कॉस्मेटिक सर्जरी चाहता है तो इसके लिए बीमा कंपनी से दावा नहीं मिल सकता।
- दंत चिकित्सा/मौखिक उपचार जिनकी वजह से अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं है।
- आंख से संबंधित मुद्दों के लिए कोई दावा नहीं मिलता जब तक बीमाधारक को दुर्घटना के कारण अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता नहीं है।
- अगर बीमाकृत व्यक्ति वैलनेस क्लीनिक, प्राकृतिक देखभाल केंद्र में इलाज लेने के कारण बीमार हो जाता है जो अस्पताल नहीं है।
- एचआईवी और एड्स: ह्यूमन इम्यूनोडेफिशियेंसी वायरस या एक्वायर्ड इम्यूनो डेफिशियेंसी सिंड्रोम के आवश्यक उपचार के लिए क्लेम नहीं मिलता।
- अगर बीमाकृत आनुवांशिक विकार या समस्या से पीड़ित है।
- दवा की अधिक मात्रा के कारण बीमारी।
- अस्पताल में भर्ती होने से पहले और बाद निजी उपचार के लिए दावा नहीं मिलता।
- यदि चिकित्सा अधिकारी या डॉक्टर फिटनेस प्रमाण पत्र देता है कि बीमित व्यक्ति अपने जीवन को आगे बढ़ाने में सक्षम है।
- आयुर्वेदिक, होम्योपैथिक आदि धाराओं से उपचार के लिए कोई भुगतान नहीं
- मोटापे का उपचार
- जानबूझकर खुद को चोट पहुंचाना
- भाषण और नींद विकार
- अगर बीमित व्यक्ति उम्र बढ़ने के लक्षणों को कम करने के लिए इलाज करवाना चाहता है।
ऊपर प्रमुख परमानेंट हेल्थ इन्शुरन्स एक्सक्लूजन दिए गए हैं। आपको अपनी Mediclaim policy में कुछ और Permanent health insurance exclusions मिल सकते हैं।
नोट: आप एक ऐसी चिकित्सा स्थिति को कवर करने के लिए Health insurance riders खरीद सकते हैं जो आपकी पॉलिसी द्वारा कवर नहीं की जाती।
ध्यान दें: यहां दी गई जानकारी और लाभ केवल सूचनात्मक उद्देश्य के लिए हैं और हो सकता है कि आपकी पॉलिसी इन में से कुछ स्थितियों को कवर करती हो। इसीलिए जैसे कि ऊपर बताया गया है कि सही health insurance exclusionsजानकारी के लिए अपने पॉलिसी दस्तावेजों को पड़े। वहां आपको सही से पता चलेगा कि आपकी हेल्थ इन्शुरन्स में क्या कवर नहीं होता।